BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi:
1) Pneumonia lobaris
2) Pneumonia interstisial (bronkiolitis)
3) Bronkopneumonia.
Pneumonia adalah salah satu penyakit yang menyerang saluran nafas bagian bawah yang terbanyak kasusnya didapatkan di praktek-praktek dokter atau rumah sakit dan sering menyebabkan kematian terbesar bagi penyakit saluran nafas bawah yang menyerang anak-anak dan balita hampir di seluruh dunia. Diperkirakan pneumonia banyak terjadi pada bayi kurang dari 2 bulan, oleh karena itu pengobatan penderita pneumonia dapat menurunkan angka kematian anak.
Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing.
Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan. Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasa.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. DEFINISI
Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi:
1. Pneumonia lobaris
2. Pneumonia interstisial (bronkiolitis)
3. Bronkopneumonia.
Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus / bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution).
Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan.
Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasa.
B. ETIOLOGI
Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah :
Faktor Infeksi
· Pada neonatus :
Streptokokus grup B, Respiratory Sincytial Virus (RSV).
· Pada bayi :
Ø Virus : Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus,
RSV, Cytomegalovirus.
Ø Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis, Pneumocytis.
Ø Bakteri : Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza,
Mycobacterium tuberculosa, B. pertusis.
· Pada anak-anak :
Ø Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSP
Ø Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia
Ø Bakteri : Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosa.
· Pada anak besar – dewasa muda :
Ø Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, C. trachomatis
Ø Bakteri : Pneumokokus, B. Pertusis, M. tuberculosis.
Faktor Non Infeksi.
Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi :
a. Bronkopneumonia hidrokarbon :
Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde lambung ( zat hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin).
b. Bronkopneumonia lipoid :
Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis,pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan minyak ikan .
Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk terjadinya Bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderita-penderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.
C. PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya bakteri di dalam paru merupakan ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya infeksi penyakit.
Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran nafas dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain :
Inhalasi langsung dari udara.
Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring
Perluasan langsung dari tempat-tempat lain
Penyebaran secara hematogen
Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk mencegah infeksi yang terdiri dari :
Susunan anatomis rongga hidung
Jaringan limfoid di nasofaring
Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan sekret lain yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut.
Refleks batuk.
Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi.
Drainase sistem limfatis dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional.
Fagositosis aksi limfosit dan respon imunohumoral terutama dari Ig A.
Sekresi enzim – enzim dari sel-sel yang melapisi trakeo-bronkial yang bekerja sebagai antimikroba yang non spesifik. Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu :
1. Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.
2. Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.
3. Stadium III (3 – 8 hari)
Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.
Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
4. Stadium IV (7 – 11 hari)
Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.
D. GAMBARAN KLINIS
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut.
Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
1. Inspeksi :
pernafasan cuping hidung(+), sianosis sekitar hidung dan mulut, retraksi sela iga.
2. Palpasi :
Sistem fremitus yang meningkat pada sisi yang sakit.
3. Perkusi :
Sonor memendek sampai beda
4. Auskultasi :
Suara pernafasan mengeras ( vesikuler mengeras )disertai ronki basah gelembung halus sampai sedang.
Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisik tergantung pada luasnya daerah yang terkena.Pada perkusi toraks sering tidak dijumpai adanya kelainan.Pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronki basah gelembung halus sampai sedang.
Bila sarang bronkopneumonia menjadi satu ( konfluens ) mungkin pada perkusi terdengar suara yang meredup dan suara pernafasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium resolusi ronki dapat terdengar lagi.Tanpa pengobatan biasanya proses penyembuhan dapat terjadi antara 2-3 minggu.
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 – 40.000/ mm3 dengan pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan infeksi virus atau mycoplasma.
2. Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun.
3. Peningkatan LED.
4. Kultur dahak dapat positif pada 20 – 50% penderita yang tidak diobati. Selain kultur dahak , biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan tenggorok (throat swab).
5. Analisa gas darah( AGDA ) menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia.Pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis metabolik.
F. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan gejala dan tanda yang diuraikan sebelumnya disertai pemeriksaan penunjang. Pada bronkopneumonia, bercak-bercak infiltrat didapati pada satu atau beberapa lobus. Foto rontgen dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, atelektasis, abses paru, pneumotoraks atau perikarditis. Gambaran ke arah sel polimorfonuklear juga dapat dijumpai. Pada bayi-bayi kecil jumlah leukosit dapat berada dalam batas yang normal. Kadar hemoglobin biasanya normal atau sedikit menurun(1,2).
Diagnosis etiologi dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi serologi, karena pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah dilakukan dan bila dapat dilakukan kuman penyebab tidak selalu dapat ditemukan. Oleh karena itu WHO mengajukan pedoman diagnosa dan tata laksana yang lebih sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut bronkopneumonia dibedakan berdasarkan :
Bronkopneumonia sangat berat :
1. Bila terjadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup minum,maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.
Bronkopneumonia berat. Bila dijumpai adanya retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum,maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika, Bronkopneumonia.
2. Bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepat :
Ø 60 x/menit pada anak usia < 2 bulan
Ø 50 x/menit pada anak usia 2 bulan – 1 tahun
Ø 40 x/menit pada anak usia 1 – 5 tahun.
3. Bukan bronkopenumonia :
Hanya batuk tanpa adanya tanda dan gejala seperti diatas, tidak perlu dirawat dan tidak perlu diberi antibiotika. Diagnosis pasti dilakukan dengan identifikasi kuman penyebab:
1. kultur sputum atau bilasan cairan lambung
2. kultur nasofaring atau kultur tenggorokan (throat swab), terutama virus
3. deteksi antigen bakteri
G. DIAGNOSA BANDING
1. Bronkiolitis
2. Aspirasi pneumonia
3. Tb paru primer
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan bronkopneumonia tergantung pada penyebab yang sesuai dengan hasil dari pemeriksaan sputum,yang mencakup:
1. Anak dengan sesak nafas,memerlukan cairan IV dan oksigen (1-2/menit)
2. Cairan sesuai dengan berat badan, kenaikan suhu dan status dehidrasi
3. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
Sebaiknya pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tetapi hal ini tidak dapat selalu dilakukan dan memakan waktu yang cukup lama, maka dalam praktek diberikan pengobatan polifarmasi seperti penisilin ditambah dengan kloramfenikol atau diberi antibiotik yang mempunyai spektrum luas seperti ampicilin.
I. KOMPLIKASI
1. Otitis media
2. Bronkiektase
3. Abses paru
4. Empiema
J. PROGNOSIS
Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan. Interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui. Infeksi berat dapat memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh. Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi bersama-sama dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh faktor infeksi dan malnutrisi apabila berdiri sendiri.
K. PENCEGAHAN
Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya bronkopneumonia ini. Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kaita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti, cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur ,menjaga kebersihan ,beristirahat yang cukup, rajin berolahraga, dll.
Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi antara lain:
1. Vaksinasi Pneumokokus
2. Vaksinasi H. influenza
3. Vaksinasi Varisela yang dianjurkan pada anak dengan daya tahan tubuh rendah
4. Vaksin influenza yang diberikan pada anak sebelum anak sakit.
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengkajian
Usia
Pneumonia sering terjadi pada bayi dan anak. Kasus terbanyak terjadi pada anak berusia dibawah tiga tahun dan kematian terbanyak pada bayi yang berusia 2 bulan.
Keluhan utama: sesak nafas
Riwayat penyakit:
· Pneumonia virus
Didahului oleh gejala-gejala infeksi saluran nafas, termasuk rhinitis dan batuk serta suhu badan lebih rendah daripada pneumonia bakteri. Pneumonia virus tidak dapat dibedakan dengan pneumonia bakteri dan mukuplasma.
· Pneumonia stapilococcus (bakteri)
Didahului oleh infeksi saluran pernafasan bagian atas atau bawah dalam beberapa hari hingga satu minggu, kondisi suhu tinggi, batuk dan mengalami kesulitan pernafasan.
Riwayat penyakit dahulu
1) Anak sering menderita saluran pernafasan bagian atas.
2) Riwayat penyakit campak atau pertusis (pada bronco pneumonia)
Pemeriksaan fisik:
1) Inspeksi. Perlu diperhatikan adanya takipneu, dipsnea, sianosis sirkumoral, pernafasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula non produktif menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik nafas. Batasan takipnea pada anak 2-12bulan adalah 50x/menit atau lebih, sementara pada anak usia 12 bulan sampai 5 tahun adalah 40x/menit atau lebih. Perlu diperhatikan tarikan dinding dada kedalam pada fase inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam tampak jelas.
2) Palpasi. Suara yang redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, premitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan (takikardia).
3) Perkusi. Suara redup pada sisi yang sakit.
4) Auskultasi. Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke hidung atau mulut bayi. Anak yang pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi. Pernafasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang terdengar bising gesek pleura.
Penegak diagnosis
1) Pemeriksaan laboratutium
a. Leukosit 18.000 – 40.000/mm3
b. LED meningkat
2) X-foto dada
Terdapat bercak-bercak infiltrate yang terbesar (bronco pneumonia) atau yang meliputi satu/sebagian besar lobus/lobulus.
B. Diagnosa/ masalah
1. Diagnose medis : pneumonia
Berdasarkan pedoman MTBS(2000) Pnemonia dapat diklasifikasikan menjadi 3 yaitu:
1) Pneumonia berat / penyakit sangat berat , bila ada tanda bahaya (seperti anak tidak bisa minum atau menetek, selalu memuntahkan semuanya , mengalami kejang atau letergis/ tidak sadar
2) Pneumonia dengan gejala nafas cepat ( perhatikan batas nafas cepat)
3) Batuk bukan pneumonia bila tidak ada tanda tanda pneumonia atau penyakit sangat berat.
2. Masalah yang sering timbul:
1) Invektivitas pola nafas.
2) Deficit volume cairan.
C. Rencana tindakan keperawatan
Apabila anak diklasifikasikan menderita pneumonia berat atau penyakit berat di puskesmas/ balai pengobatan , maka anak perlu dirujuk segera seteah diberi dosis pertama antibiotic yang sesuai.dosis pertama antibiotic yang dimaksud adalah klorofenikol yang diberikan secara IM dengan dosis 40mg/kg BB. Jika anak diklasifikasikan dalam menderita pneumonia , maka tindakan berikut ini diperlukan:
1) Pemberian antibiotic yang sesuai selama 5 hari (untuk jenis antibiotika yang sesuai lihat tabel di bawah ini.
2) Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk yang aman.
3) Berikan nasihat mengenai kapan harus segera kembali.
4) Melakukan kunjungan ulang setelah 2 hari.
Usia
Pilihan pertama kontrimoksazol,
2x sehari selama 5 hari
Pilihan kedua amoksilin 3x sehari selama 5 hari
Usia atau BB
Tablet dewasa
Tablet
anak
sirup
Sirup
2-4 bulan
(4-< 6 kg)
¼
1
2,5 ml
2,5 ml
4-12bulan
(6-<10 kg)
½
2
5,0 ml
5 ml
12-5 Tahun
(10- 19 kg)
1
3
7,5 ml
10 ml
Sumber : Buku Bagan MTBS (2000).
Keterangan :
1) Tablet kotrimoksazol untuk dewasa terdiri 80 mg Trimetoprim + 400 mg
2) Tablet kotrimoksazol untuk anak terdiri 20 mg Trimetoprim + 200 mg sulfametoksazol
3) Sirup per 5 ml mengandung 40 mg trimetoprim + 200 mg sulfametoksazol.
Sedangkan untuk anak dengan pneumonia yang dirawat dirumah sakit, diperlukan rencana keperawatan yang sesuai dengan masalahnya:
1) Inefektivitas pola nafas , rencana perawatan yang diperlukan adalah:
a) Berikan o2 yang dilembabkan sesuai takikardi.
b) Lakukan fisioterapi dada; kerjakan sesuai jadwal.
c) Observasi tanda tanda vital.
d) Berikan antibiotic dan antipiretik sesuai anvis.
e) Periksa dan catat hasil x-ray dadan dan jumlah sel darah putih sesuai indikasi
f) Lakukan suction bila perlu.
g) Kaji dan catat penegtahuan serta partisipasi keluarga dalam keperawatan, misalnya pemberian obat serta pengenalan tanda dan gejala infektivitas pola nafas.
h) Ciptakan lingkungan aman
2) Deficit volume cairan , intervensi yang diperlukan adalah :
a) Beriakan cairan sesuai kebutuhan
b) Catat secara akurat intake dan output.
c) Kaji dan catat tanda tanda vital serat gejala kekurangan cairan.
d) Periksa dan catat BJ urine tiap 4 jam atau sesuai advis.
e) Lakukan perawatan mulut sesuai dengan kebutuhan.
f) Kaji dan catat penegtahuan serta partisfasi keluarga dalam monitoring intek dan output serta dalam mengenai tanda dan gejala kekurangan volume cairan.
g) Ciptakan situasi yang aman.
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi: Pneumonia lobaris, Pneumonia interstisial (bronkiolitis) dan Bronkopneumonia.
Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus / bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution).
Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan.
